NFO har lenge arbeidet med et konfidensielt rapporteringssystem for hendelser og uhell i flybransjen i Norge. Alle medlemmene har et eget skjema for konfidensiell rapportering i svartboka. Man har ikke fått så stor respons fra Luftfartsverket på dette området, men NFO mener dette er av en så stor betydning for flysikkerheten at vi vil forsøke en variant.

Vi var i gang med kontakt med det europeiske EUCARE, som samler (samlet) inn rapporter. Dette organet hadde til oppgave å informere resten av industrien. Men også her ble prosessen lang og tung, og det endte i høst med at EUCARE ble lagt ned.

Vi tok så i bruk internet og fant NASA/FAA’s felles side om dette temaet. De har laget et system for flyindustrien for å samle inn rapporter. Navnet er Aviation Safety Reporting System (ASRS).

Her finnes det mange forskjellige typer rapporter. Det anbefales at alle går inn her og leser rapportene, spesielt Mechanics Reports.

Foreløpig ønsker NFO å informere i INFO om de rapportene vi har fått inn, dessverre altfor få.

Rapport 1. Fly (propellertype) utførte en flytur hvor man hadde en overspeed situasjon. Flyet landet på en stasjon, men ble ikke sjekket i henhold til Manualer av teknisk personell.

Flyet var ikke skadet men inspeksjon skal utføres.

Rapport 2. Fly (fan/jet type) ble skadet på en stasjon, slik at flyet fikk et lite hull i skroget. Dette ble ikke oppdaget av Predeparture check. Flyet gikk to turer (leg) med punktert skrog.

Flyet ble så fløyet til hovedbase uten passasjerer for reparasjon.

Rapport 3. Fly (propellertype) får take off warning etter airborne. Flyet flyr til tross for dette en tur med tre stopp før teknisk personell ser på flyet. Feilen blir heller ikke ført inn i datasystemet.

Rapport 4. Fly (jet type) rekvirerte hjelp til å fylle nitrogen på et hjul. Ved forsøk på fylling viste det seg at hjulet var punktert, og at det var helt løst fra felgen. Ingen reservehjul var å oppdrive. Resultatet ble at flyet tok av med mange passasjerer med destinasjon til Syden et sted.

Dette er kort innholdet av hva man kan være vitne til. Det viser også rapportene til NASA/FAA. Vi ønsker ikke å kaste stein i glasshus, men målet er at feil og hendelser skal unngås i fremtiden. Derfor er det viktig at andre får vite om feilene våre.

Det kan informeres om at man i helsevesenet i USA startet en prosess for å få bedret sikkerhetsprosedyrene rundt feilmedisinering o.l. Man hadde der som alle andre steder gode systemer for rapportering av hendelser og uhell, men man fikk ikke rapportantallet opp. For å få frem sannheten måtte man anonymisere rapportene. Dette førte til at man beregnet at sparte liv på sykehusene var oppe i titusener. Grunnen var enkel; man våget å konkretisere de egentlige hendelsene. Årsakene var da annerledes en man tidligere fikk inntrykk av.