Sikkerhet, er det virkelig nr. 1 i flyselskaper ?

Dette blir i alle fall ganske ofte påstått, publisert, forklart av selskapenes ledelse og forsøkt etterlevd av de ansatte.

På Aircraft Engineers International's (AEI) Representantskapsmøte i fjor var det et foredrag fra UK Flight Safety Committee om fly sikkerhet. I bladet som vi fikk utdelt ved den anledning fant jeg flere interessante artikler. Noen essensielle punkter skal jeg prøve å belyse her.

Nokså nylig ble det sendt ut en meddelelse fra Braathens sin ledelse for å forklare hva alle ansatte i selskapet måtte konsentrere seg om, i de kommende måneder/år. Dette i forbindelse med de utfordringen som vi står overfor. Her ble sikkerhet ikke nevnt i det hele tatt. Isteden ble kostnadene, og da spesielt reduksjon av disse plassert som nummer 1.

Dette er en pekefinger om hvilken retning utviklingen i luftfarten komme å ta oss i årene framover.

Det er ikke hemmelig at sikkerhet koster penger. Siden den finansielle situasjonen i ethvert flyselskap er avgjørende for hva som kan gjennom føres, blir dermed denne den styrende faktor og ikke sikkerheten.

Jeg «åpner kanskje en dør som er åpen allerede», men jeg synes at det er verdt å reflektere over konsekvensene dette har.

Et godt generelt eksempel for min påstand er utviklingen i det Amerikanske luftfarts markedet. Her er det, siden dereguleringen i 1978 blitt mange aktører som kjører i henhold til minimum sikkerhets krav fastsatt av Federal Aviation Authority (FAA). En del ligger tydeligvis også under dette nivå, bevisst eller ubevisst, avhengig av hvor effektiv FAA er i å kontrollere sine egne.

Det er nok individuelle eksempler også som illustrerer godt at man kan gjøre sikkerhets tiltak som er gode og effektive, men hvor tidspunktet for gjennomføring har måtte vente på en ulykke. Først når publikums oppmerksomhet ble fokusert på dette ble korrektiv tiltak nødvendige å ta. Årsaken at dette ikke ble gjort før er selvfølgelig kostnader involvert med gjennomførelsen.

Aloha ulykken som gjorde at korrosjons inspeksjons programmet ble stablet på beina.

Brann i en British Air Tours 737 hvor mange omkom p.g.a. røyk i kabinen har ført til "floor proximity lights". Den siste i rekken er ValueJet ulykken som nå fører til at det blir montert brannslukkings systemer i cargo rommene på en hel rekke med flytyper.

Det er mange flere som kan trekkes fram hvor anbefalinger, gjort etter ulykker fra havari kommisjoner rund om i verden, har måtte vente til det ble nok publisitet rundt en liknende ulykker.

Det er dessverre slik at flyselskapene, fly fabrikantene og til og med myndighetene må bli konfrontert med massive protester, før de går med på å kreve/utføre kostbare sikkerhets tiltak.

Noen nye ulykker kan «stå å vente i korridorene». Som bla. eksplosjon i brennstofftanken på en B747 fra TWA. Swissair med isolasjons tepper som sannsynligvis har tatt fyr. Flere Boeing 737 fly som har krasjet hvor sideror aktuatoren er mistenkt for å være årsaken.

I et slikt miljø, hvor sikkerhet blir påvirket av markeds økonomi og bedrifts resultater i større og større grad, er det ikke overraskende at den tradisjonelle buffer sone mellom minste kravene fastsatt av myndighetene og de kravene som de vel etablerte og sikre flyselskaper har satt seg selv med sunt fornuft, blir raskt erodert. Til "fordel" for større gevinst, eller bedre konkurranse evne.

Man kan da spørre; er det egentlig nødvendig å legge "listen" så mye høyere enn kravet er ? Svaret er sannsynligvis i mange tilfeller at det kanskje ikke er det, men det er viktig å beholde et helhets bilde. Det er mange forskjellige sikkerhetstiltak som til sammen sørger for at slutt produktet tilsvarer kvalitets kravet (myndighets minste krav), nemlig luftdyktighet.

Når vi da er godt på veien med å erodere denne tradisjonelle buffer sone, eller for å si det på en annen måte "å strekke strikken", så skulle det har vært beroligende for oss, som vedlikeholds personal med ansvar for luftdyktighet, å se at de forskjellige "eroderings" prosesser fant sted på en strukturert og forsvarlig måte. Med det mener jeg at prosessen burde inneholde en del faktorer og trinn og finne sted over en periode som garanterer at man har positivt kontroll over kvalitets reduksjonen.

For en del (vel etablerte) prosesser gjelder dette heldigvis. Condition monitoring er et typisk eksempel, utvidelse av gangtid på komponenter, eller intervall mellom sjekker på et komplett luftfartøy et annet. Her er det strenge krav/regler (fastsatt av myndighetene) som må følges. Nettopp for å unngå at man "strekker strikken" alt for mye.

I noen områder av flyvedlikehold finnes dessverre ikke nok konkrete og detaljerte krav/regler som kan sette en stopper for (u)f(orsv)arlig "erodering" eller "strekking". Hva kan man gjøre da ? Avhengig av hva man ønsker å forandre er det en del tiltak man kan gjøres.

Er det effektivisering/høyere produktivitet man er ut etter, så er en kostnads og effektivitets analyse på sin plass. Resulterer dette i at en ny fordeling av ansvars områder/arbeids oppgaver er nødvendig, så må det undersøkes på hvilken måte dette er best gjennomførbart. Skolering, sammen med et strukturert opplegg for å tilegne seg den nødvendige erfaring kan være løsningen.

I en del tilfeller, hvor de ønskede forandringer er inngripende, kan det være nødvendig å bruke en sikkerhets analyse. Her vurderer man på en strukturert måte hva slags uønskede følger som kan oppstå. Alvorlighets klassifisering av disse og hvor ofte de kan skje. Med den informasjon kan man lage en risiko kalkulering. I den forbindelse er det meget nyttig å være kjent med mengde og art av tilløp til ulykker (incidents), siden disse gir et meget godt bilde av effektiviteten til de eksisterende systemer i selskapet, som man nå ønske å tilpasse, eller forandre inngripende.

Disse tiltak er tids og resurs krevende og koster penger. Når det økonomiske og resurs presset er stort, så er det selvfølgelig fristende å gjøre en del raske tiltak, som forhåpentligvis skal ha det ønskede resultat. Det er i disse tilfeller, og hvor det er ikke finnes tilstrekkelige krav/regler, at man virkelig kan begynne å bekymre seg.

Flyselskapene har i alt for liten grad tatt konsekvensene av den voldsomme økning i produserte fly. Nå er det alt for lite kvalifiserte folk til å vedlikeholde alle disse flyene. SAS har i tillegg måtte flytte sitt tungt vedlikehold, som har resultert i at mange, spesielt de med mye erfaring, har sluttet der.

Det er ikke "bare" å ansette folk fra gaten. Gi disse et raskt kurs, for å deretter la de slippe løs på flymateriell, og så forvente at det ruller ut et luftdyktig produkt til slutt. Dette tar tid, en del år faktisk. Det er akkurat det som flyselskapene mener at de ikke har råd til nå. Spesielt når behovet er omtrent 100-140 mann fordelt kun mellom Braathens & SAS alene. En del av mangelen på folk kan kompenseres med innleide arbeidskraft, men ikke 100-140 mann, hvis man ønsker å holde kvalitets og sikkerhetsnivået på det lovlige.

Hos Braathens ser vi nå at mer og mer ansvar og kompliserte oppgaver blir planlagt for arbeids grupper, som i utgangspunktet ikke har den nødvendige utdanning. Når vi som flyteknikerne, med primært ansvar for luftdyktigheten, blir tatt med i prosesessen for å gi våre kommentarer, så er det nesten et spill for galleriet.

Forslagene vi kommer med blir hørt på og kun registrert som innvendinger, når de ikke passer inn i det som vår ledelse tydeligvis har bestemt allerede på forhånd. Den ene såkalte prosess er ikke fullført før den neste er på gang. På denne måte får man en meget ustrukturertesituasjon, som er vanskelig å holde styr på. Det verste er at den lett kan resultere i et sterk redusert kvalitets nivå.

Det har vist seg etter tidligere forandringer som har blitt "tvunget" igjennom hos Braathens, at justeringer har vært høyst nødvendige i etterkant, for å kunne opprettholde luftdyktigheten til flyflåten. Inntil disse justeringer ble gjennomført, har det vært flere episoder hvor arbeid på fly materiell har blitt utført av ikke kvalifisert personell, bare for å kunne "holde flyene i luften". Dette er da et direkte resultat av dårlige og for lettvint vurderte løsninger.

Luftfartsverket (LV) kan ikke stoppe denne utviklingen hvis de skulle ønske det, fordi det ikke finnes krav som LV kan referere til. Så der er det ikke noen hjelp å få.

Når det er for få piloter blir flyene satt på bakken, så enkelt som det !

Når det er for lite vedlikeholds personal, så senker man sikkerhets/kvalitets nivået !

 Pieter Doyer