Flyselskapenes landsforening (FL) arrangerte HUMAN FACTORS konferanse i Bodø 6. til 8. september.Tema for konferansen var: Kommunikasjon og samhandling – hvordan forebygge og unngå menneskelig feilhandling.

Synnøva Aga, bedriftsrådgiver i FL, åpnet konferansen med en takk for stort fremmøte (det var 133 deltakere), og viste til at dette var første gang Norge klarte å få i stand noe slikt.

Hun ga all ære til Erik G. Braathen for hans interesse for temaet, og hans drivkraft ved å legge denne konferansen til Norge, etter tidligere deltakelse på utenlandske konferanser om "human factors".

Det var deltagere fra de fleste store flyselskapene: SAS hadde 13 deltagere, Widerøe 39 (!), SAS Commuter 4, NAS 3 og Braathens 7. Når man trekker fra 2-3 stykker som var verneombud, og fagforeninger på de tre største selskapene, har vi en indikasjon på selskapenes for

eløpige prioritet på dette området !

La oss begynne med å definere arbeidsfeltet human factors. ICAO gjør det på denne måten i sin

"Human Factors Training Manual" (ICAO, 1998):

"Human Factors is concerned to optimise the relationship between people and their activities

by the systematic application of the human sciences, integrated within the framework of systems

engineering."

FL’s styreleder og adm.dir. i Widerøe, Per Arne Watle, var første foredragsholder og startet med en konklusjon: Medarbeiderne er den viktigste ressurs i et firma. Det ble så gitt en info om de tilrådinger som LV ga WF etter de ulykkene som har vært med WF’s fly. Her kan raskt nevnes: Målsettinger og prioriteringer, regelverk/prosedyrer/dokumentasjon, kvalitetssikring/opplæring/kontroll, oppgradere flysikkerhetsarbeide/avviksbehandling/risikoanalyser, organisering/ressurser/tid for ledelse, informasjon/kommunikasjon/kontakt.

Det er innført ukentlige medarbeidermøter i WF, og firmaet uttrykker en identitet som innbefatter pålitelighet, folkelighet, omtanke og stå-på holdning. Det ble her vist til McGregors teori X og Y, og til janteloven, som en understøtte til teoriene.

Watle henviste så til at forretningsidé og personalidé er en og samme verden. Når et firma er i en omstillingsprosess, må økonomi og helse sees i sammenheng, og krevende arbeid er et sunnhetstegn. Rusproblemer må forebygges ved å motvirke rusbruk i høyrisiko situasjoner. Vi må innse at dette er en oppgave på alle plan, ta tak i problemet tidligst mulig, ha dette som et fast tema i medarbeidersamtaler, og ta avstand fra en handling – ikke personen. Sykefravær kan reduseres ved at det satses på forebygging, samt at alle i bedriften kan opprettholde et godt humør. Det er viktig å se etter positive ting, og ikke fokusere for mye på problemer.

Human Factors Advisor – Flight Training Braathens, Jens Rolfsen ga oss så en oversikt over fagområder og eksempler på praktisk anvendelse. Et område han belyste er fatique, eller søvnmangel. Dette sammenlignes med inntak av alkohol. Skiftarbeidere er i en del av arbeidsperioden (det nevnes 10%) så trøtt at vedkommende er tilnærmet "ekstremt påvirket av alkohol.".

Han sa i tillegg at mennesket jobbet aldri alene; han hadde her glemt bakkemannskap. Vi vet om flere stasjoner der mennesket ikke bare jobber alene, men om natten, ute og i vær og vind.

En mye brukt modell for å illustrere human factors er SHELL-modellen (Hawkins, 1987). Den står for Software, Hardware, Environment, Liveware.

Liveware-Hardware: Er mellom mennesket og utstyret det skal arbeides med, og som er nødvendig i jobben. Det ble her nevnt eksempler fra flygermiljøet med det berømte "three pointer altimeter", og om plassering av instrumenter og kontroller. Glasscockpit (EFIS for noen) ga klare trender da det ble innført på 80 tallet, pilotene var skeptiske, og ulykker kan forstås med interaksjon med automatikken.

Liveware-Software: Er mellom mennesket og alle de ikke fysiske delene, slik som prosedyrer, manualer, sjekklister og computerprogrammer.

Liveware-Environment: Er mellom mennesket og miljøet det opererer i, så som bråk, temperatur, skadelige stoffer og andre miljømessige påvirkninger. Det økonomiske miljøet påvirker oss sterkt.

Liveware-Liveware: Er mellom menneske og andre mennesker. Det fokuseres også på samarbeid, slik at ikke avgjørelser tas på gale premisser grunnet dårlige kollegiale forhold. Treningsprogrammer tar opp kommunikasjon, ledelse, beslutning, konfliktløsning, stress og stressmestring. Av trening fremstår

CRM (Company Resource Management) som det mest benyttede for tiden, og ICAO har definert det som: "The effective use of all available resources, equipment, procedures and people, to achieve safe and efficient flight operations". Men det er også kritikk mot konseptet, fordi forventningene er stilt altfor høyt. CRM er markedsført som et "fix everything" opplegg, og mange blir skuffet ettersom det ikke er et mirakelmiddel. Pilotene er skeptisk til CRM fordi forslag til endringer i JAR-OPS subpart N innebærer en måling av pilotenes ferdigheter. Flyselskapene sysler med CRM performance markers og assassment.

I 1976 ble det inngått en avtale mellom FAA og NASA vedrørende et rapporteringssystem, ASRS. Dette er frivillig, konfidensielt og "non-punitive" (dvs fritatt for straffeansvar).

Red. anm: NFO har tatt kontakt med EUCARE om deres rapportsystem, da LV ikke har prosedyrer for å behandle våre konfidensielle rapporter.Vi fikk også info om FAA / NASA sitt samarbeid om dette. Her er vi på gang med kontakt.

George Duncan, Managing Director fra Trans Global Management Services: CRM fra teori til praksis var hans innlegg, og han har hatt samarbeid med Helikopter Service i 2 år. Først noen forkortelser:

C’en i CRM har hatt disse betydningen før; Cockpit (flygere og evt. flight engineer), så Crew

(cockpit og cabin). MRM, den første M’en står for Maintenance.

Bakgrunnen for CRM er at de tekniske løsningene innen luftfarten nå er såpass gode, at det er nesten bare våre valg i arbeidet som avgjør utfallene av dagens luftfart. De største problemene som CRM står ovenfor er troverdighet, mangel på vanlig objektivitet, finansiell støtte og forståelse fra ledelsen og fokusering på negative resultater. Pilotene har også vist en viss motstand mot denne, manglende trening er en årsak, en annen er tretthet i systemet ved at folk mister interessen.

De viktigste er imidlertid å hindre feil, fange opp feil, og å hindre nye feil i å oppstå når en kjenner årsaken, samt lære av de feilene som er blitt gjort. Duncan la frem en modell som består av tre deler: Teknisk kjennskap, tekniske ferdigheter og menneskelige faktorer. Hvis en av disse delene blir redusert i forhold til de andre er sikkerheten i fare.

Han viste til JAR requirements som legges i JAR 66 modul 9 for Certifying Staff, og tillegget til JAR 145 som kommer første eller andre kvartal til neste år. Duncan mener her at trening av piloter og teknikere må gjøres sammen, for at vi skal forstå hverandres press og arbeidsvansker bedre.

JAR attitudes to CRM:

1. CRM training will be mandated.

2. Assassment of individuals and/or crews will be mandated.

3. The licensing of training providers will be mandated.

Fem typer trening må til for å tilfredsstille JAR kravene, og disse er Initial or foundation course, change of aircraft type, change of operator or company, command course - og til sist recurrent traing.

G. Duncan viste til "the error iceberg", hvor det på toppen er 1 serious event, 40 operationally significant events, og 600 unreported errors. Regnestykket Duncan la frem sier at for hver omsatt milliard NOK, taper firmaet 35 millioner hvert år; med andre ord halvparten av daglig profitt blir tapt på grunn av "human factors".

Man la også frem disse tallene: Av 220 flyulykker skyldtes 39% prosedyrebrudd i cockpit, 28% dårlige flygerholdninger og 33% Human Factors.

Et ordtak ble også presentert: Tell me, I will forget. Show me, I will remember. Involve me and I will understand…

Jakob Inge Kristoffersen, spesialrådgiver ved senteret for krisepsykologi, fortalte om kommunikasjon og totalansvar. Dette ble gjort på en lett og oversiktlig måte, selvom området er stort. Hovedinnholdet er "det psykososiale arbeidsmiljøet ", eller lettere sagt forholdet mellom de enkelte arbeidstakerne og hvordan de trives på jobben. Kopi (40 sider) av hans presentasjoner inneholder mange "oppskrifter", og det er vanskelig å referere noe uten å skrive for mye om dette.

Han poengterte også viktigheten av å ha en mekanisk forståelse for jobben man gjør. Han mente at det er viktig at man har en god forståelse for hvorfor man utfører en jobb.

Det ble også fremlagt fakta for at fokus ble endret hos flyselskapene etter dereguleringen i USA på 1970 tallet. Økonomien ble presset og man fikk "viktigere" ting å tenke på. I Norge og resten av verden ser man at bonuspoeng er det viktigste fokusområdet!

Spør folk om hva de prioriterer ved en sydentur: Kr 200,- spart og uinteressant hvilket flyselskap man reiser med. Dette er også harde fakta. Passasjerene er mest opptatt av hvordan man kommer seg billigst mulig frem.

Et besøk hos Widerøe sto også på agendaen. Her fikk vi først en rask innføring i hvordan WF har drevet prosjektet som startet etter LVs 21 tilrådinger, så ble vi ført rundt på anlegget. Her opplyste WF at i forbindelse med bygging av ettersynsdokk, fikk en tekniker være og hjelpe til med utforming. De hadde regnet på kostnadene ved plunder og heft p.g.a. dårlig arbeidsstillinger: To minutter per teknikertime gav et årsverk i tullball. I WF har Crew og teknisk samme treningsavdeling!

Vi fikk også æren av å høre på Cato Zahl Pedersen, livs- og opplevelseskunstner. Han viste forsamlingen en side av livet som de færreste kjenner til; det å finne positive ting under stor motgang er en utrolig styrke, og den styrken har Cato Zahl Pedersen. Foredraget var virkelig en tankevekker, samtidig som det hadde et flott dokumentarisk innhold fra Antarktisk. Tre kamerater la ut på en lang tur med et mål: Man skulle være venner etterpå!

Zahl Pedersens eksempel på motivasjonsplanlegging var som følger: De hadde en avtalen om å gå i åtte timer hver dag. Hver økt var på 1 time og 8 minutters, syv ganger per dag. Hvorfor delte de det inn slik?

Jo, hadde man hatt økter på en time, måtte man ha hatt 8 økter per dag. Nå hadde man 4 økter før "lunch" og tre etter. Man var da alltid over halvveis etter lunch. Han hadde mange gode poenger, og vi oppfordrer ledelsen i alle selskaper til å få Cato Zahl Pedersen til å holde foredrag for de ansatte. Det er synd at majoriteten av de ansatte aldri får slike input. Det er de som trenger det mest !!!

Han hadde også en ny vri på ordet IMPOSSIBLE (løsning nederst).

Totalt sett sitter vi med et inntrykk av at Widerøe er kommet lenger enn de fleste på Human Factors. Dette har nok sammenheng med de ulykkene Widerøe dessverre har hatt. Ingen ønsker at dette skal skje, og vi berømmer Widerøe for at de ønsker å la andre få lære av deres prosesser. Er det lov å spørre hvor mange av selskapene som har vært i direkte kontakt med Widerøe angående slike ting etter disse ulykkene?

Vi må se på Human Factors som et skritt i riktig retning. Men det er nå helt i startfasen med oppbygning av kompetanse for menneskeheten og den flygende æra. Om hundre år vil nok dette bli sett på som et av de viktigste storsatsinger som ble iverksatt i luftfarten! Argumenter som fremmer sikkerheten vil alltid måtte kjempe mot økonomiske argumenter, men det ser nå ut som om dette går sammen.

De selskapene som behandler sine medarbeidere best, er de som produserer mest. I dette ligger HMS satsingen og forståelsen av hvor viktig dette er!

Medisinsk fagsjef hos NHO sa det ganske klart: Det er ingen gode idéer som er kommet fra ledelsen; de kommer fra gulvet og fagforeningene, og kjempes frem med fornuft. Han lanserte også arbeid som helsebringende, man blir syk av å ikke jobbe. Man må fokusere mer på trivselen, og folk må bli flinkere til å ta vare på hverandre. Ring til arbeidskollegaen din og hør hvordan han eller hun har det ved sykefravær! Det er forøvrig bevist at ryggsmerter først og fremst kommer av mistrivsel!

Jeg håper med dette at Synnøve Aga har fått smittet sitt engasjement over på dem som sitter på pengesekkene, for de var jo selvfølgelig ikke til stede denne gangen heller!

Arnstein Mjelde (kasserer)

Heine Richardsen (Tariffkomitéformann)

Roger Handeland (Teknisk sekretær)

Løsning på C.Z.Paulsen`s IMPOSSIBLE: