Et fly av typen KC-135 skulle trykksettes på bakken etter et større vedlikeholdsarbeid. Outflow valven og sikkerhetsventilene som normalt kontrollerer trykket i kabinen, hadde vært frakoblet i stengt stilling under vedlikeholdsperioden. Av ukjente grunner ble de ikke koblet til igjen før trykksettingen.      

Dette er et klassisk eksempel på hva som kan skje hvis vi er uoppmerksomme og ikke følger instruksene som står i Maintenance Manual.
Gransking viste at personen som utførte trykktestingen ikke fulgte noen prosedyrer. Han sa bare at: ”Jeg har bestandig gjort det på denne måten.”
I tillegg hadde han et ”hjemmelaget” ikke godkjent manometer som manglet fysisk stopper for nåla ved fullt utslag. Han la derfor ikke merke til at nåla først gikk en hel runde i manometeret, før han begynte å følge med.
Når så nåla i manometeret begynte å nærme seg de tiltenkte normale verdier i andre runde, sa det bare BANG, og fadesen var et faktum. Hvilket trykk han hadde på dette tidspunktet vites ikke, men normalt skulle altså sikkerhetsventilene åpnet ved ca. 8 psid.
Den bakre halvdøra blåste hele 65 meter og havnet bak et jetblast skjold. Bildene nedenfor viser resten.
Heldigvis ble ingen skadet i denne hendelsen, men det er beklageligvis bestandig noen som må betale for tapet. I dette tilfellet skattebetalerne i USA.

Slike hendelser kan kanskje gi en lærepenge til de som jukser i faget, og til de vedlikeholdsorganisasjoner som er ansvarlige for opplæring samt at personellet er godt trenet til å bruke både riktig verktøy, og ikke minst følge de prosedyrer og underlag som finnes.
Med andre ord: Flyvedlikehold skal ikke overlates til tilfeldighetene.

Per Erik Nesvold