Norge mangler et godt system for å identifisere feil som gjøres i flytrafikken. Mange nesten-ulykker blir aldri rapportert. Frykt for straff hindrer rapportering.

- For at feilene skal komme frem i lyset, trenger vi et meldesystem basert på tillit og belønning. I dag risikerer den som rapporterer å miste jobben, eller i verste fall å bli tiltalt og dømt. Du skal nemlig rapportere til samme instans som har myndighet til å sparke deg, sier den tidligere flyveren Kjell Mjøs.
Flytrafikken er på en måte blitt offer for sin egen suksess, mener Mjøs. Ulykker skjer så sjelden at de ikke kan gi kunnskaper om hva som utløser dem. Og når katastrofen er et faktum, handler det mye om å finne syndebukken.

- Etter en ulykke er det ikke så rart at man jakter på personen som gjorde noe feil. Det kan være mer emosjonelt tilfredsstillende for dem som blir rammet og de pårørende enn å knytte ulykken til en situasjon eller et system. Og fra selskapenes og organisasjonenes synspunkt er det økonomisk og juridisk fordelaktig å frikoble den «skyldige», sier Mjøs.
Og den skyldige - det er gjerne den som førte spakene. Piloten i flyet, lokomotivføreren på toget, pleieren som feilmedisinerte pasienten på sykehuset. Noen har gjort en menneskelig feil.  

Teknisk sikre
Mjøs har selv vært flyver i over 40 år, både i passasjertrafikken og som jagerflyger i 338-skvadronen på Ørlandet på 50-tallet. Den gang var ulykkene mange, og skyldtes først og fremst tekniske feil på flyene.
I dag er flyene teknisk sett mye sikrere. Hele 73 prosent av ulykkene og nesten-ulykkene tilskrives den menneskelige faktor - først og fremst hos dem som sitter i cockpiten.

- Når noe skjer, peker en gjerne på svekket oppmerksomhet eller manglende kunnskaper hos piloten. Eventuelt ser en på hvordan teamet som helhet fungerer. Men en ser sjelden på det som ligger i forkant av ulykken eller nestenulykken - de beslutninger i flyselskapet eller hos luftfartsmyndighetene som fører til feil hos dem i første rekke. sier Mjøs.

Hans forskning viser at den feilen piloten gjør, ofte er et symptom på svakheter ellers i systemet. Det kan for eksempel være at tidspresset er for stort, at designen i cockpiten er lite hensiktsmessig eller at stadig skifte av mannskap fører til mindre gunstig samarbeidsklima. Med mer avansert teknologi og automatikk er det ikke lenger det enkelte individs dyktighet så avgjørende som før. Det viktigste blir hvordan teamet i cockpiten fungerer som helhet.

Men i sikkerhetsarbeidet blir svakhetene på organisasjonsnivå viet liten oppmerksomhet. Det er først og fremst ferdighetene og de psykologiske egenskapene til den enkelte pilot som evalueres. Og syndebukkmentaliteten fører til at mange feiloperasjoner ikke blir kjent.

Ser toppen av isfjellet
- Det betyr at den i frontlinjen som har utført feiloperasjonen - som oftest piloten - risikerer en eller annen form for straff. Vi trenger et mer anonymt meldesystem, slik de for eksempel har i USA. Her kan vi tenke oss en forskergruppe, for eksempel knyttet til et universitet eller forskningsinstitusjon, som får konfidensielle rapporter om feil og risikosituasjoner i det enkelte selskap. Uten at feilene som gjøres blir kjent, er det vanskelig å gjøre noe med praksisen som skaper dem. Og forskerne må gå inn i det enkelte selskap. I de dårligste (i verden) er ulykkesraten 42 ganger så høy som i de beste. Det er liten tvil om at sikkerhetskulturen forklarer noe av forskjellen, sier Mjøs.

Han mener en med dagens system bare ser toppen av isfjellet når det gjelder feil og nesten-ulykker i flytrafikken. - Hvis vi ser på de nesten-ulykkene som blir rapportert i Norden, er det overraskende at så mange gjelder to fly som passerer hverandre for nær. Vi har jo egentlig svært god plass i luftrommet. Det er grunn til å tro at nærpasseringsulykkene oftere rapporteres fordi det her er tre instanser involvert: to forskjellige flybesetninger i tillegg til radarpersonalet på bakken. Dermed er det ikke så lett å glatte over nesten-ulykken, sier Mjøs.

Han mener den samme skjulemekanismen gjør seg gjeldende innenfor andre høyrisikoområder som medisin, skipsfart og jernbanetrafikk. - Også her er det risikofylt å melde om feil. Fylkeslegen skal for eksempel ha rapport om det som er gått galt på et sykehus. Men dette er samme instans som kommer med sanksjoner, sier Mjøs.                                              

Kilde: www.adressa.no

Les også: Vil verne folk som varsler  og  Flest feil med en autoritær kaptein i flyet