Hittil i år har det vært fem nestenulykker på norske flyplasser, etter at fly har tatt av uten tillatelse fra flytårnet.
Selskapene mangler skrevne prosedyrer for mottak av klarsignal fra tårnet, ifølge en svært kritisk Havarikommisjon. Den krever nye rutiner – før det går galt.

 Like før klokka 11.30 mandag formiddag 21. juni i år startet SAS-flyet SK 1309 taksingen mot den venstre rullebanen på Gardermoen. Denne formiddagen var begge rullebanene på Gardermoen i bruk, og et fly fra milliardæren Petter Sundts flyselskap Sundt Air takset i retning rullebanen på høyre side av terminalen.
På kollisjonskurs

Gardermoen er godkjent for avgang fra to rullebaner samtidig, men bare dersom utflygingene ikke krysser hverandre. Rutene til SK 1309 og Sundt Air-flyet ville krysset hverandre etter avgang. Derfor avgjorde kontrolltårnet at Sundt Air skulle få ta av først.

Uten forvarsel ruset likevel SAS-flyet motorene og startet avgangen fra sin rullebane. Dette ble oppdaget av kontrolltårnet som ba Sundt Air-flyet holde igjen.

«Årvåkenhet og god oversikt fra flygelederne i Gardermoen kontrolltårn gjorde at situasjonen ikke utviklet seg til å bli farlig», skriver Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane i sin rapport etter hendelsen.

Ingen rutiner
Havarikommisjonen mener det er svært kritisk at fly tar av uten at kontrolltårnet har gitt klarsignal til dette. Årsaken er den store kollisjonsfaren med andre fly eller biler på bakken eller fly i lufta.

En rundspørring gjort av Havarikommisjonen viser at pilotene i SAS, Braathens og Norwegian ikke har skrevne prosedyrer for å ta imot avgangsklarering fra tårnet.

Samtidig viser en oversikt fra Avinor at norske fly har hatt minst fem avganger uten klarering hittil i år, alle fra store, kontrollerte flyplasser.

– Det har vært flere hendelser og tilløp til ulykker som gjør at vi mener at Luftfartstilsynet bør innføre felles rutiner i cockpit, sier havaridirektør Sverre Quale i Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane.

Reglene hos flygelederne er klare: De skal gi klarsignal til avgang, og få tilbakemelding fra en av pilotene om at avgangsklareringen er mottatt og forstått.

Lager huskeprosedyrer
Dagsavisen får bekreftet fra blant annet Luftfartstilsynet at så å si alle internasjonale flyselskap i tillegg følger på med egne «huskeprosedyrer» for at ingen av pilotene skal være i tvil om at en avgangsklarering er gitt.

Ifølge rapporteringene til Havarikommisjonen er det kun Widerøe av de større norske selskapene som har slike skrevne prosedyrer. I tillegg til muntlig bekreftelse må pilotene slå på landingslysene når klarering til å kjøre inn på rullebanen mottas, og slå takselysene av når avgangsklareringen mottas.

I den tragiske Linate-ulykken i Milano den 18. oktober 2001 traff et SAS-fly et mindre fly på rullebanen og 118 mennesker døde. I en europeisk handlingsplan etter ulykken heter det at landingslysene skal brukes som markør for at avgangsklareringen er mottatt.

– Egne metoder
Basesjef for SAS-pilotene, Dag Falk-Petersen, bekrefter at de ikke har slike skrevne prosedyrer.

– Avgangsklareringen fra tårnet skal bekreftes av den piloten som snakker i radioen. Deretter kan hver pilot ha sine metoder for å huske at klarering er blitt gitt, men ingen er prosedyrefastlagt, sier han.

Besetningen på SK 1309 kunne ikke oppgi noen forklaring på hvorfor de tok av uten å ha mottatt avgangsklarering, annet enn at de trodde de hadde fått den.

I ettertid, under Havarikommisjonens gransking, kunne de heller ikke forklare hvorfor de trodde at de hadde fått avgangsklarering.

– Vi ser eksempler på at pilotene har hatt tankene sine et helt annet sted, og overser at de ikke har fått klarering. Dette går på den mentale tilstanden til pilotene, og vi tror blant annet at de kraftige omstillingene i flyselskapene bidrar til å slite ut pilotene, sier havaridirektør Sverre Quale.

Dette gjør pilotene:

"Widerøe-pilotene: Har nedfelt prosedyrer som tilsier aktiv bruk av utvendige lys i forbindelse med mottak av avgangsklarering. Landingslysene slås på når klarering til å entre rullebanen er gitt, og takselysene slås av når avgangsklarering er mottatt. Dette er en praksis lik de fleste nasjonale og internasjonale selskapene.

"SAS-pilotene: Har ingen prosedyrer som beskriver handling ved mottak av klareringer. Dette begrunnes med at slike rutiner ikke passer inn i øvrige rutiner i cockpit, fordi klareringene mottas på forskjellig tidspunkt av manøvreringen fra gate til avgangsposisjon på rullebanen.

"Braathens-pilotene: Har ifølge rapporten til Havarikommisjonen ingen nedfelte prosedyrer, men hevder at eldre piloter lærer bort prosedyrer med bruk av utvendig lys til yngre piloter. Braathens operative direktør Timmy Breen Nilsen sier til Dagsavisen at bruk av utvendig lys faktisk er nedfelt i prosedyrene.

"Norwegian-pilotene: Ingen prosedyrer nedfelt. Det understrekes imidlertid at pilotene skal være overbevist om at klarering er gitt. Om én er i tvil skal man spørre flygekontrolltjenesten, ikke den andre piloten. Når klarering til å entre rullebanen er mottatt blir landingslysene slått på og takselysene slått av.

(Ref.: Havarikommisjonens rapport nr. 39/2004)




Kilde: http://www.dagsavisen.no/innenriks/article1343470.ece