Foreløpig vurdering av Luftfartstilsynet som nasjonal tilsynsmyndighet for flysikkerhet.

HSLB mener på nåværende tidspunkt å inneha tilstrekkelig informasjon og dokumentasjon til å
kunne påpeke noen faktiske forhold og foreta en foreløpig og kortfattet vurdering av situasjonen i
LT relatert til luftfartsfaglig kompetanse, samt tilhørende ressurser, kapasitet og aktivitetsnivå.
Disse områdene representerer den del av kjernevirksomheten som kan ha en umiddelbar
flysikkerhetsmessig påvirkning. De juridiske og merkantile/administrative forhold er ikke
berørt/vurdert i denne omgang.


Generelt
Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) har påbegynt ovennevnte spesialoppdrag
gitt av Samferdselsdepartementet (SD) i brev av 7. oktober 2004. Så langt har vi hovedsakelig
planlagt og strukturert arbeidet, samlet inn dokumentasjon og utført forundersøkelser.
I denne tidlige fasen har vi hatt hovedfokus på Luftfartstilsynet (LT), både på grunn av dets
overordnede rolle/betydning som myndighetens kontrollorgan for et luftfarts-Norge i kraftig
omstilling (for eksempel Avinor AS og SAS/Braathens) og den uro og usikkerhet som har oppstått i
kjølvannet av stortingsvedtaket om flytting av LT fra Oslo til Bodø.
HSLB mener på nåværende tidspunkt å inneha tilstrekkelig informasjon og dokumentasjon til å
kunne påpeke noen faktiske forhold og foreta en foreløpig og kortfattet vurdering av situasjonen i
LT relatert til luftfartsfaglig kompetanse, samt tilhørende ressurser, kapasitet og aktivitetsnivå.
Disse områdene representerer den del av kjernevirksomheten som kan ha en umiddelbar
flysikkerhetsmessig påvirkning. De juridiske og merkantile/administrative forhold er ikke
berørt/vurdert i denne omgang.

Rekrutteringsprosess og internasjonale kompetansekrav
Stortingsmelding nr. 17 2002-2003 (Om statlige tilsyn) forutsatte at tilsynene ville bli flyttet til
områder hvor det var god tilgang på fagpersonell. Arbeids- og administrasjonsdepartementet (AAD)
fikk utført en studie som konkluderte med at det ville være godt med luftfartsfaglig kvalifiserte
personer til å bekle stillingene i et LT lokalisert i Bodø. HSLB mener denne studien ikke tok
tilstrekkelig høyde for de kompetansekravene som (må) stilles ved rekruttering av sentrale
luftfartsfaglige stillinger i LT.
På oppdrag fra SD har SINTEF gjennomgått første utlysningsrunde (19. april 2004) og konkludert
med at kravene som ble stilt til kandidatene var i henhold til gjeldene internasjonale føringer
(Rapport STF38F04424). Det ble videre pekt på at man kunne utlyse stillingene bredere
internasjonalt, innsnevre/forbedre kravspesifikasjonene i utlysningsteksten og vurdere å forbedre
lønnstilbudene. Dette ble tatt til følge av LT - derfor de "skjerpede" krav i andre utlysingsrunde (30.
september 2004).
HSLB er, i likhet med SINTEF av den generelle oppfatning at det ikke har blitt satt urimelige krav
til dem som skal bekle de flyfaglige stillingene i LT. Tilsvarende og oppdaterte kompetansekrav vil
uansett måtte gjelde ved alle nye tilsettinger, uavhengig av geografisk lokalisering. LT ved
Luftfartsdirektøren har kommentert bakgrunnen for at enkelte stillinger tidligere har blitt besatt av
personell som ikke fyller alle krav. Disse uttalelsene går i korte trekk ut på at annen relevant
erfaring kan kompensere så lenge det er tale om enkelt individ som tas inn i et eksisterende sterkt
fagmiljø. HSLB mener at dette er et godt skjønn så lenge det eksisterende miljøet evner å oppta og
lære opp personell til det nødvendige kompetansenivå.
LT er som nasjonal tilsynsmyndighet forpliktet til å følge et til dels rigid internasjonalt regelverk og
blir kontrollert opp mot dette (ICAO, JAA og EASA). Pålegg etter ICAO-kontroll (audit) i
2000/2001 bekrefter vektlegging av korrekt formell kompetanse. Dersom LT av ulike grunner ikke
makter å leve opp til de internasjonale kravene, kan LT (norsk luftfart) risikere å bli underkjent,
med både tapt anseelse og internasjonale sanksjoner/restriksjoner som mulige konsekvenser.

Luftdyktighet inkludert typeaksept
Luftdyktighetsseksjonen har mellom annet til oppgave å gi typeaksept for luftfartøy som tidligere
ikke forefinnes på norsk register, samt godkjenne vesentlige reparasjoner og modifikasjoner. Denne
seksjonen har over mange år hatt vakanser, og operatører blir derfor gitt tillatelse til å drive
virksomheten med midlertidige godkjenninger mens de venter på saksbehandling, eller de må endre
planer mens saksbehandling pågår.
Spesielt for mindre operatører er det økonomisk kritisk hvis behandling av søknader drar ut i tid.
HSLB er derfor opptatt av at kapasiteten må være slik at ingen blir "fristet/tvunget" til å droppe den
formelle myndighetsgodkjeningen av planlagte og utførte reparasjoner eller modifikasjoner. Både
det å drive virksomhet med midlertidige godkjenninger mens det allerede utførte arbeidet utredes av
LT, og det å gjøre reparasjoner og modifikasjoner uten nødvendig godkjenning kan ha en negativ
effekt på flysikkerheten. En mulig konsekvens er at operatører kan velge å flagge ut for å få det
ønskede tempo i saksbehandlingen. Dette vil utvanne det nasjonale flyfaglige miljøet og igjen, på
sikt, svekke flysikkerheten.

Helikoptervirksomhet ”offshore”
Innen dette tilsynsområdet har LT ikke greid å holde på sentrale fagpersoner siden flyttevedtaket ble
gjort, og har heller ikke maktet å tilsette nye. Her har aktivitetsnivået på tilsynsvirksomheten
følgelig falt betydelig. Siden også de kommersielle ”offshore” aktørene har vært, og er, inne i store
endringsprosesser, er det spesielt viktig at man her har et aktivt og oppegående LT.
Det er lagt ned mye arbeid i å utrede og forberede tiltak for å bedre sikkerheten i denne sektoren, og
LT er tillagt et sentralt ansvar for å drive dette arbeidet videre. Blant annet er en rekke av
sikkerhetstilrådningene som ble gitt etter Norne-ulykken i 1997, fortsatt til behandling, dvs. at tiltak
som kan bidra til bedret sikkerhet, ennå ikke er iverksatt.
Dagens situasjon er bekymringsfull, og det er viktig at det blir iverksatt tiltak slik at kompetanse,
ressurser og kapasitet snarest mulig bringes opp til et nivå som står i forhold til de oppgaver og den
risiko som helikopteroperasjoner generelt og ”offshore” spesielt representerer.

Risikobasert tilsyn
HSLB anser utøvelse av risikobasert tilsyn som vesentlig både for å opprettholde og bedre
sikkerheten i norsk luftfart. Risikobasert tilsyn framheves for øvrig som ønsket i Stortingsmelding
nr. 17 2002-2003 (Om statlige tilsyn), samt ligger til grunn i tildelingsbrevet fra SD til LT.
Etter at flyttevedtaket ble gjort, har flere dyktige og kompetente medarbeidere i Luftfartstilsynets
analyseseksjon sluttet. Som følge av dette har mye av arbeidet med risikobasert tilsyn som var på
gang, blitt ”lagt på is”. Det har så langt ikke vært mulig å rekruttere ny leder for seksjonen. HSLB
er kjent med at 2 personer nylig er tilsatt med arbeidssted Bodø for å inngå i analyseseksjonen, men
vil samtidig påpeke at de med sin begrensede luftfartsfaglige kompetanse må gjennom en lengre
opplæring før de er operative.
For å kunne utøve et risikobasert tilsyn – dvs. prioritere regelverksutvikling og tilsynsaktiviteter
som inspeksjoner og systemrevisjoner med sikte på å oppnå størst mulig sikkerhetsgevinst – er det
blant annet essensielt at hendelses- og ulykkesdata samles inn, bearbeides, gjøres tilgjengelige og
analyseres på en profesjonell og hensiktsmessig måte. Et nytt EU-direktiv om rapportering fra
markedet til myndighetene som blir gjeldende i løpet av 2005 skal legge grunnlaget for at dette blir
mulig i stor skala innen EU og EØS. I denne forbindelsen er LT gitt ansvaret med å legge inn data
fra norske ulykker og hendelser i en felles Europeisk database for bruk til flysikkerhetsfremmende
arbeid. LT har pr. dags dato ikke mulighet for til fulle å utføre denne arbeidsoppgaven med
tilhørende analyse og samordning/koordinering internt og eksternt.
Kompetanse innen risikoanalyse er også viktig i forbindelse med vurdering av sikkerhetstilrådinger
i rapporter fra HSLB. LT har ansvar for å iverksette tiltak for å forebygge nye ulykker og må kunne
vurdere forventet flysikkerhetseffekt av ulike tiltak. Tempo i saksbehandlingen knyttet til
oppfølging av slike tilrådinger synes å være redusert i forhold til tidligere, noe som nok også
skyldes mangel på luftfartsfaglige ressurser i andre enheter (ref. over).
HSLB konstaterer med andre ord at LT pr. i dag ikke har den nødvendige fagkompetansen for å
kunne gjennomføre risikobasert tilsyn som tiltenkt.

Tilsynsmyndighetens generelle betydning for flysikkerheten
LTs rolle er å fungere som myndighetenes kontrollorgan overfor samtlige luftfartsvirksomheter,
herunder flyselskaper, flyverksteder, Avinor AS, flyskoler, sertifikatinnehavere mm.
De kommersielle aktørene er inne i en periode med økt konkurranse, til dels stram økonomi og
”tøffere” krav til inntjening. Som følge av dette pågår det store og potensielt sikkerhetskritiske
omstillingsprosesser som eksempelvis rasjonalisering, nedbemanning, fusjoner,
organisasjonsendringer og oppsplitting av ansvarsforhold innen norsk luftfart. Nettopp i denne
situasjonen er det spesielt viktig med en sterk og oppegående tilsynsmyndighet som nøye overvåker
og kontrollerer at flysikkerheten ivaretas på en god måte.
Flere vestlige land gikk for noen år siden gjennom lignende og svært omfattende endringer. Studier
av slike prosesser er interessant og lærerik lesning. Det viser seg nemlig at en ikke erfarte noen
signifikant økning i antall ulykker og alvorlige hendelser under selve omstillingene, men at enkelte
land (bl.a. USA og Sveits) i etterkant over noen få år opplevde en opphopning av alvorlige ulykker
som kunne spores tilbake til rasjonalisering og svak endringsledelse, samt utilstrekkelig
sikkerhetsregulering og myndighetstilsyn.

Foreløpige konklusjoner og tilrådinger
Luftfarten har over tid utviklet et meget høyt sikkerhetsnivå, spesielt i vår ”vestlige” del av verden.
Dette skyldes primært at en på myndighetsnivå i internasjonalt samarbeid har hatt og har
kontinuerlig forbedring av flysikkerhet som felles overordnet og forpliktende målsetting.
Dersom kontinuerlig forbedring av flysikkerheten fortsatt skal være et overordnet mål også for
norsk luftfart, noe HSLB oppfatter det er både politisk og faglig enighet om, er HSLBs vurdering at
LT pr. i dag ikke fungerer tilfredsstillende - både sett i forhold til store utfordringer knyttet til
gjennomføring av flyttevedtaket og det økte tilsynsfokus som er påkrevd i tider med omfattende
omstillinger innen norsk luftfart.
Derfor mener HSLB at det bør utarbeides en troverdig/realistisk handlingsplan for så raskt som
mulig og på permanent basis bringe LTs kompetanse, ressurser og kapasitet i overensstemmelse
med de utfordringer og oppgaver som etaten står overfor. Så langt har HSLB avdekket at planen
som et minimum bør inneholde tiltak for å lukke ”gapene” innen følgende av LTs ansvars-
/kompetanseområder:
• Luftdyktighet inkludert typeaksept
• Helikoptervirksomhet ”offshore”
• Risikobasert tilsyn
Utarbeidelse og gjennomføring av en slik tilsynelatende ”fagrelatert” handlingsplan ville under
”normale” omstendigheter vært den berørte tilsynsmyndighetens eget ansvar, men i dette tilfellet
tilrår HSLB at Samferdselsdepartementet i samråd med Luftfartstilsynet påtar seg dette ansvaret.
Dette fordi politisk involvering har vært og er en sentral del av problemstillingen og derfor
representerer mulige, og etter HSLBs oppfatning, nødvendige virkemidler i en slik handlingsplan.
I denne sammenheng er det betimelig å minne om at Stortingets flyttevedtak basert på innstilling nr
222 (2002-2003) fra Familie-, kultur- og administrasjonskomiteen, bl.a. forutsatte at flyttingen ikke
skulle skje på bekostning av gjennomføring av primæroppgaver og luftfartsfaglig kjernekompetanse
i Luftfartstilsynet.
Utdypende dokumentasjon av de foreløpige funnene og vurderingene i dette notatet vil bli gitt i
prosjektets endelige rapport.




Kilde: http://www.aibn.no/files/sikkerhetiluften/Spesialoppdrag.pdf