Den nyansatte informasjonssjefen i Luftfartstilsynet i Bodø, Bjørn Friis, åpnet Luftfartskonferansen 2007 den 07.februar 2007 kl.0900 på Radisson SAS Hotell i Bodø med å ønske alle velkommen til to givende konferansedager med fokusering på human factors innen luftfarten. NFO deltok med leder Roger Handeland og undertegnede.     

Per Sandberg fra samferdselskomiteen ga en orientering om flyttingen av luftfartstilsynet fra Oslo til Bodø og prosessen rundt hvordan ca 110 ansatte sluttet i Oslo. Sikkerheten ble satt på en krevende prøve og det lå mye distriktspolitikk bak det politiske vedtaket. Flytransporten må være sikker og luftfartstilsynet uavhengige rolle er veldig viktig. Alle som er involvert i flytransport er viktige, sett i den større sammenhengen. Konkurransen vil nok ikke avta, men øke i fremtiden. Fremskrittspartiet foreslo en styrking av budsjettet til luftfartstilsynet i 2007. Dette er også nødvendig. Det er viktig at alle ser løsninger på stadig økende konflikter, på grunn av strengere kontroll av adgang til lufthavner gjennom sikkerhetskontroller. I dag går dette ut over den vanlige passasjer, med lange køer, lengre reisetid og frustrasjon. Det er ikke heldig for sikkerheten, regulariteten og punktligheten og norsk luftfart generelt. Det vil nok tvinge seg frem en ny luftfartsmelding i 2008. Resultatet nå er at passasjerene blir lidende.

Luftfartsdirektør Heine Richardsen holdt sin første åpningstale og takket de mange deltagerne for fremmøtet til årets luftfartskonferanse som i år ble holdt i Bodø. Han takket spesielt arrangementskomiteen for alt arbeid og deres bidrag for gjennomføringen av programmet, både på dag- og kveldstid.

Han fokuserte på ulykker og hendelser, hvor det i år 2006 var registrert 14 ulykker og 11 hendelser. Dette er en positiv trend historisk, og luftfartstilsynet er nå etablert i Bodø, og de skal nå fokusere på normal drift, og fokus er å være fullt operativ fra 01.januar 2007 i Bodø. I Oslo vil det være et avdelingskontor som skal ledes av linjeledere fra Luftfartstilsynet i Bodø, og alt annet i Oslo vil avvikles. Mange nye medarbeidere vil være med å etablere en ny kultur i luftfartstilsynet i Bodø. Luftfartstilsynet benchmarker seg også mot andre tilsyn, både i Sverige og Danmark og ikke minst i andre EU-land.
Målstrukturen i luftfartstilsynet er å ta vare på de økonomiske midlene som tildeles for, og til, samfunnets beste. Hva gjør luftfartstilsynet, hvorfor gjør de det de gjør, og hva blir resultatet?
En organisasjonsendring er gjort, og fokus har vært på fagutvikling, nye ansettelser i Bodø og avvikle samt avslutte arbeidsforhold i Oslo. Dette er viktig for medarbeiderne, både de som begynner og også for de som slutter.
Rådhusgata 2 i Oslo forlates i år og lokalene vil bli utleid. 192 årsverk var ansatt i Luftfartstilsynet i 2006. Som en sammenligning ser vi at det var 148 ansatte i år 2003 i Oslo. Kun 12 ansatte fra Oslo ble med flyttingen til Bodø. Dobbelbemanningen gjennom flytteperioden er vesentlig mindre nå, og vil snart være en saga blott. Kravene til utdanning og løpende drift krevde dette i en overgangsperiode for å sikre kontinuitet i den daglige driften og utdanningen av de nyansatte.

Flymedisinsk avdeling som er på Blindern i Oslo vil fortsatt være der. LT har nå blitt delt inn i 7 hovedområder. Security er viktig område som er plassert som egen enhet og deltar nå i ledergruppen hos luftfartstilsynet. Operativ avdeling i tilsynet har også fått egen stabsfunksjon. Det overordnede målet for luftfartstilsynet er trygghet i norsk luftfart og skal være i tråd med retningslinjene til samferdselsmyndighetene i regjeringen. Det er viktig at midlene som stilles til rådighet for luftfartstilsynet blir benyttet på en slik måte at de tjener til samfunnets beste, innen denne industrien. Nye regler kommer pga av overgangen fra ICAO - til EASA kultur. Miljøverstingen i samfunnet er fly, sier media veldig, spesielt i den siste tiden. Miljøsatsingen innen den sivile flyindustrien vil bli et fokusområde som luftfartstilsynet vil sette seg enda mer inn i fremover, både i kommende år og også i årene som kommer. Dette anses viktigere og viktigere. Fokus på sikkerhet og security er andre områder som også antas blir enda viktigere i fremtiden.
Splitting av flyselskapene til nye selskaper med mange underleverandører gjør alt mer komplisert, og gir luftfartstilsynet nye og større utfordringer. Faglig kompetanse, tilgjengelige ressurser og tilstrekkelig stor økonomisk plattform gir luftfartstilsynet muligheter til å utføre sitt arbeid. Tilsynskompetanse innen human factors? Og hvordan auditere dette? Krav til nye standards innen human factors?

Norsk lønnsnivå innen luftfartstilsynet og hos dagens norske flyveledere påvirker hverandre ved rekruttering og nyansettelser. Sett i relasjon til at lønnen hos flyvelederne nå er gått til himmels så er det bare å innse at dette også kommer til å skje innen luftfartstilsynet. Dette er fakta!

Jarle Gimmestad er pilot i SASBraathens og manager i human factors i det norske flyselskapet. Menneskene innen flyindustrien og human factors i luftfart ble et tema i 1977 etter flere større flyulykker. Hva er human factors? Han ga eksempel på flyturer med misforståelser som ikke fanges opp gjennom fastlagte rutiner. Omstendighetene rundt dette er at alle tror de gjør det riktige, men i etterkant ser vi at feil skjer i ett eller flere ledd. Han gikk tilbake til human factors med de gamle reglene i ICAO, og ga en innføring i "SHELL-modellen" (lagd av Hawkins) hvor fokus var grensesnittet mellom mennesker, miljø, systemer og utstyr.
Grensesnittet mellom mennesker ble satt i et system. Human factors er helheten. Søvn, tretthet, familiære problemer osv er elementer som ofte kan skape grunnlag for feil og ulykker. Feilene er der, og hvordan kan vi styre dem? Sikkerhet er ikke statisk, men skapes i et system. Det oppstår i et system. Så sikkerhet bygges i et system. Det vanlige har vært å peke på de eller den som har gjort feil. Men dette viser at det er manglende styring og rutiner i prosessene som skal hjelpe organisasjonen til å unngå feil. Endring og omstilling er hotspots både i LT og i helikopter- og flyselskapene. Hva vet vi om sikkerhetsrisiko ved oppbygging eller nedbygging av flyselskaper. Ulykken på Linate-flyplassen ved Milano i år 2001 fanget stor oppmerksomhet innen human factors. Fremtidens relasjon og samarbeid mellom flyoperativ- og sikkerhetspersonell må fungere slik at menneskene opplever et positivt samspill. Dette må fungere i hverdagen. Menneskelige relasjoner er viktige for å ta vare på flysikkerheten. Man må kunne se fremfor seg hva som kan skje slik at man er forberedt og kan korrigere slik at man unngår skader og ulykker. Flysikkerhet må harmonere med krav til driftseffektivitet. Ulykker er et resultat av en utvikling som ikke har et sikkerhetsnett som ivaretar sikkerheten godt nok. Systemperspektivet er veldig viktig samt oppbakkingen i eget selskap og organisasjon. Alle gjør feil –også "ekspertene"! Sikkerhet handler ikke om å unngå feil, men det handler om å styre dem!

Målet for human factors har sikkerhet som nummer 1.

Sikkerhet skapes av alle aktører innen luftfarten og de menneskelige faktorer er det viktigste elementet. Beslutninger må resultere i aktiv handling!

Vangelis Demosthenous fra Kypros er Training Consultant, og samarbeider med University of Dublin – Trinity College i emnet human factors. Han har arbeidet med human factors i flere år og har også arbeidet som flytekniker gjennom mange år. Vangelis gjennomgikk flere elementer som berører emnet human factors. Han berørte de menneskelige faktorer hos personell i flyselskaper som innehar administrative stillinger og innen produksjonsstillinger, disse må harmonere sammen og de også må ha felles målsetting, også når det gjelder sikkerhet og effektivitet. Alle må ta felles ansvar for de menneskelige sider innen områdene. Stadige forbedringer, kompetanse, kultur, overleveringer av "on-going work" og helhetstenkende er 4 viktige grunnområder.
Det er viktig at bedrifter finner ut hva som må gjøres for å komme fra dagens "nå-situasjon" til dit man ønsker å komme, og det er da viktig å utvikle og utarbeide en plan med tiltak for å komme dit man ønsker. Alle deler i et system er like viktige og er avhengige av hverandre for å oppnå nivået på den standard som er satt på sikkerhet.


Anders Sætre fra Avinor og Gunnar Hauland fra Det Norske Veritas hadde innlegg om human factors i praksis, med en gjennomgang av sikkerhetskulturen ved norske lufthavner. De gjennomgikk blant annet omorganiseringen som skjedde i Avinor i år 2004. Kulturer og holdninger berøres ved større omorganiseringer og viljen til endringer hos de berørte ansatte oppleves forskjellig. Det var varierende holdninger hos mange og dette var utfordringer som måtte løses for å oppnå gode sikkerhetskulturer. Respekt og samarbeid er to nøkkelord som i praksis må fungere for å oppnå gode resultater og for å finne den gode adferd. Også safety og security er med i sikkerhetskulturen sammen med gode holdninger og etterlevelse av en del av de gode systemene må være på plass. Det er lov å gjøre feil, men etablerte systemer skal fange disse opp! Menneskets indre usikkerhet og evne til læring må det tas hensyn til ved planlegging av endringer innen drift og organisasjon. Etterlevelse av valgte driftssystemer, evne til å løse målkonflikter, formelle og uformelle intensivsystemer, god kontakt mellom ledelse og organisasjon samt motivasjon hos de ansatte gir grunnlag for en god sikkerhetskultur. Alle ansatte aktiviseres for å komme frem til varige gode løsninger. En kontinuerlig utvikling av systemet og kulturen er helt sentral for å bibeholde den beste sikkerhetskultur over tid.

Flykaptein Ørjan Goteman fra Universitetet i Lund fokuserte på automatisering, og på piloter i komplekse systemer. Ørjan flyr Airbus 320 og viste til flere eksempler på utfordringer fra det virkelige liv som pilot. Automatikken er blitt mer komplisert og de menneskelige holdninger blir utfordret hele tiden. Det er derfor veldig viktig å være forberedt og uthvilt slik at man hele tiden er forberedt under flyturen. Automatikk i kombinasjon med menneskelig problemløsning kan være farlig hvis man ikke har gode sikkerhetskulturer og ordentlige rutiner på plass.

Prosjektleder Sigmund Sandall fra luftfartstilsynet redegjorde for ulykker og hendelser basert på elektronisk rapportering. Det vil bli utarbeidet et system for elektronisk rapportering av ulykker og hendelser innen norsk luftfart, gjennom systemet ALTINN. En arbeidsgruppe vil utarbeide databaserte løsninger som vil bli tatt i bruk med virkning fra 01.juli 2007. Bakgrunnen er utflatingen av ulykker og hendelser innen luftfarten. EU vil øke fokus på trender og KPI'er for å tilegne seg større kunnskap slik at tiltak kan gjennomføres slik at hendelsene blir færre, prosentvis i forhold til totalen. Det forventes en økning i antall fly og antall flybevegelser pr fly i fremtiden. Hvis antallet ulykker og hendelser forblir på samme nivå vil det på grunn av volumøkningen innen luftfarten bli flere ulykker og hendelser. Åpenhet og mer skjerming skal sikre individet bedre enn før. Det skal bli et vern mot å miste autorisasjoner og sertifikater. Dette vernet er ikke absolutt, men viktig for individet. BSL A 1-3 blir derfor ny fra 01.juli 2007 og vil gjelde for ulykker, alvorlige luftfartshendelser og luftfartshendelser. Begrepene vil også utvides slik at flere hendelser favnes. Driftsforstyrrelser utgår da. Havarikommisjonen vil også få rapporter gjennom dette systemet. Rapporteringsskjemaet vil hete NF 2007 og systemet blir i ECCAIRS (ECCAIRS.COM) og blir et konfidensielt rapporteringssystem som blir oppbygd på felles plattform for benyttelse for alle aktører innen luftfarten. Man kan velge å benytte engelsk eller norsk språk i rapportene, basert på valg av egen profil. Totalt blir det 17 sider som kan benyttes, og systemet velger automatisk antall sider basert på opplysningene som gis. 2 sider er minimum og blir obligatorisk for alle brukere. Dette er første og siste side.
Flere EU-land har allerede innført elektronisk rapporteringssystem.

Svein Austheim fra luftfartstilsynet redegjorde for kravene om sikkerhetsprogram i henhold til AMD 30 til ICAO annex 6, 11 og 14. Hensikten er å etablere et sikkerhetsprogram innen tilsynet ved å benytte allerede interne etablerte systemer. Fokus blir på områder som gir størst mulig sikkerhetsgevinst. Tilsynets mål

Ørnulf Lien fra luftfartstilsynet orientert om JAA og flysikkerhetsstyring på flyoperativ side. Fremtidens krav blir mer omfattende. Det er flere områder dette gjelder og begrepene er forskjellige:
• Safety management - sikkerhetsstyring
• Quality management - kvalitetsstyring
• Risk management - risikostyring
FAA er langt foran EASA innen dette området. EASA vil imidlertid satse sterkere innen disse områdene. Bakgrunnen er at ICAO Annex 6 ble endret med virkning fra 22.november 2006. Forslag om ny JAR.OPS 1/3.037 Safety Management System (SMS) som vil gi nye krav om flysikkerhetsprogram inntil safety management er etablert.
• management - ledelse
• system – styring
De fleste er gått over til kvalitetsstyringssystem etter ISO 9001-2000 metoden.
Før JAA er ferdig kan imidlertid EASA ha fått på plass nye regler. EASA vil imidlertid være framtiden.
Styringssystem kan være PDCA: PLAN - DO - CHECK - ACT

Petter Nesser fra Forsvarets forskningsinstitutt fokuserte innen området økt terrorisme i verden. Han redegjorde for terrorismen i Europa og endringene i trusselbildet. Det er vanskelig å få informasjom om kjerneområdene innen terrornettverkene. De er selvtrente og "hjemmedyrkede" mindre og større grupper. Gruppene trener også innen EU. Internett ser ut til å bli enda mer viktig redskap også innen internasjonal terrorisme. Petter viste til flere eksempler på terrorhandlinger som har skjedd.

Konferansen ble avsluttet med flere arbeidsgrupper innen:

• Opplæringskrav innenfor Security-området. Gjennomgang av EU-kommisjonens forslag til krav til security-opplæring av ansatte i                flyselskaper, lufthavner og regulerte fraktagenter med videre.
• Presentasjon av kvalitetssystem som er i drift hos en operatør.
• Human Factors implementering i norsk luftfart. Erfaringer og anbefalinger samt overtidsbruk i luftfarten.
• Regelverksendring fra JAA til EASA. Endrede operativkrav og omarbeidelse av dokumentasjon.
• Single European Sky – Et felles luftrom med en orientering og statusgjennomgang.
• Part 145 Human Factors Requirements: Achieving Safety and Operational Results through Proper Implementation.
• Innenlands helikopter – Ledelsens ansvar.
                                 




Rune Thuv