I en Kveldsnyttsending i februar kunne vi høre Luftfartsdirektøren si at 90% av alle flyulykker skyldes menneskelig svikt og at fokus og oppmerksomhet omkring dette forholdet vil være et innsatsområde i Luftfartstilsynet og et bidrag til økt flysikkerhet.     

At luftfartstilsynet har fokus på å forstå utviklingen av flyulykker er bra, men et ensidig fokus på at flyulykker er resultat av menneskelig feil blir sett i forhold til kunnskapsutviklingen og dagens sikkerhetsforskning uforståelig. Ulykkesforklaringen som Luftfartsdirektøren brukte i dette tilfellet leder til en oppfatning av at flyulykker har en årsak, og at denne ene årsaken er menneskelig svikt. Dette er ikke riktig og er et lite gunstig utgangspunkt for ulykkesforebygging.

Forskning viser at ulykker har et mye mer nyansert forklaringsbilde enn menneskelig svikt. Dette viser også Havarikommisjonens rapporter i etterkant av flyulykker. I granskningsrapportene blir ulike faktorer belyst for å forstå hvorfor ulykkene kunne skje. Elementer som regler og retningslinjer, tekniske mangler, vedlikeholdsmangler, pilotenes utdannelse og helsetilstand, tidspress, dårlig samarbeid og værforhold er noen blant mange forhold som kan være del av et årsaksbilde. Mengden forhold som inngår i forklaringsbildet er avhengig av ulykkens omfang og art. Ved å betrakte alvorlige hendelser innen luftfarten som et resultat av et samspill mellom ulike forhold er Havarikommisjonen langt på vei i tråd med nyere forskningsresultater innen ulykkesforståelse. Innslaget i Kveldsnytt kunne tyde på at Luftfartsdirektøren ikke er det.

Ett av tiltakene som nevnes i innslaget for å redusere faren ved menneskelig svikt er at piloter sier fra når de er trøtte eller ukonsentrerte og ikke anser seg selv som ”flydyktige”. Men hva er det som gjør at piloten ikke er ”flydyktig”? Kan det være at hun har jobbet for mange timer i strekk? Eller kan det være at hun er stresset av krav om kortere bakkeopphold for å spare tid og dermed penger? Eller lurer hun på om hun fortsatt har jobb i disse tider med effektivisering og outsourcing?

Den ulykkesforståelsen vi baser vårt sikkerhetsarbeid på i dag bygger på kunnskaps¬utviklingen innenfor både naturvitenskapene og samfunnsvitenskapene. Historisk sett har vi innen ulykkesforskning benyttet oss av to hovedforklaringer innen ulykkesgranskning; teknisk svikt og menneskelig svikt. Disse forklaringene har vært og er farget av rådende teoretiske rammeverk og gir oss to ulike forforståelser i hodet når vi skal analysere ulykkesårsaker.

 

Teknisk kunnskap har en sentral posisjon innenfor sikkerhetsforskningen. Teknologene forklarer ulykker som teknisk svikt. Problemer, utfordringer og årsaker er knyttet til brudd i det tekniske systemet. Tekniske barrierer er svaret på forbedring av sikkerhetsnivået. Enkelt sagt betyr dette ofte at doble sett med komponenter kan benyttes slik at eventuell feilfunksjon ved en komponent avhjelpes ved at en identisk komponent blir satt i sving. Tekniske reserveløsninger er altså virkemiddelet. Disse tiltakene fører til nedgang i ulykkestatistikkene, men til tross for fokuseringen på det tekniske systemet inntreffer det stadig uønskede hendelser og ulykker..

En annen måte å forstå ulykker på som ofte benyttes av psykologer er at menneskelig svikt er årsaken til ulykker. Det ble lenge hevdet at 80% av alle ulykker skyldes menneskelige faktorer. Svaret på forbedring av sikkerhetsnivået er å fokusere på å forbedre menneskets rolle i systemet. Ulike tiltak kan settes i verk for å gi operatører på ulike nivå innsikt i eget bidrag til sikkerhetsarbeidet, for eksempel opplæring i riktig atferd for å skape større bevissthet og årvåkenhet. I tråd med dette forfektes det altså i Kveldsnytt 6. februar at menneskelig svikt nå har fått ”skylden” for hele 90% av ulykkene.

Dagens sikkerhetsforskning bekrefter at det ikke lenger er hensiktsmessig å bruke enkle forklaringsmodeller som menneskelig svikt eller teknisk svikt for å forstå flyulykker. Dette betyr ikke at man utelukker disse faktorene, men at det viktigste er å forstå samspillet mellom de ulike faktorene som bidrar til en ulykke. Enkeltmennesket eller teknologien kan i de fleste tilfeller ikke alene betraktes som årsaken til ulykker. Menneskelige handlinger og tekniske svikt må settes inn i et større rammeverk og forstås i en sammenheng.

La oss ta flyulykken på Stord der fire mennesker omkom som et eksempel. Den foreløpige rapporten fra Havarikommisjonen pekte på defekte spoilere med innvirkning på flyets bremseeffekt som årsak til ulykken. Med andre ord var en enkeltstående teknisk svikt den utløsende årsaken. Analyserer vi ulykken videre kan vi tenke oss at årsaksforklaringen i tillegg har en rekke andre innholdselementer. Bremser er avhengig av kontinuerlig vedlikehold. Vedlikeholdet er avhengig av at flyselskapet følger regelverket for teknisk vedlikehold. Regelverket for vedlikehold må i sin tur være tilstrekkelig for å fange opp de sikkerhetsmessige utfordringene, kunne kontrollere for at systemene er i orden og at sikkerhetsutviklingen er ønskelig. Har Luftfartstilsynet tilstrekkelige ressurser til å kunne ivareta disse oppgavene, kontrollere systemene og overvåke sikkerhetsnivået ? Og sist men ikke minst har Samferdselsdepartementet oversikt over flytransportsystemets kompleksitet og har de definert tydelig hva som er ønskelige sikkerhetsmål? Slik kan vi altså utvikle årsaksforklaringer som går utover enkeltårsaker og som viser sammenhenger på tvers av ulike nivå i luftfartssystemet.


Vi kan altså ikke nøye oss med de åpenbare årsaksforklaringene. Det er ikke alltid at teknisk svikt og menneskelige feil er tilstrekkelige ulykkesforklaringer. Hva med systemet og organisasjonen rundt menneskene og teknologien? Hva med tilsynsorganer og myndigheter som legger rammebetingelser for flytransport? De forklaringsmodellene som historisk har vært brukt er enkle å utvikle og lette å forstå, men dessverre for enkle til å kunne fange opp kompleksiteten og kunne forstå hva sikkerhet i luftfarten egentlig handler om. Gitt forskning og nyere praksis innen ulykkesgranskning blir dermed utsagnet om at 90% av flyulykkene skyldes menneskelig svikt uforståelig. Det er ikke hensiktsmessig å fokusere utelukkende på egget slik Luftfartsdirektøren gjør. Høna og egget hører sammen og må ses i sammenheng. Ja takk begge deler er vårt råd til Luftfartstilsynet.
                                            




Berit Berg Tjørhom, Karina Aase, Sindre Høyland og Kenneth A. Pettersen;
Forskere Samfunnssikkerhet, Universitet i Stavanger

Trykket som kronikk i Stavanger Aftenblad 14.03.2007